Widerspruch gegen die Krankenkasse

Widerspruch können Sie einlegen, wenn Ihre Krankenkasse beispielsweise die Kostenübernahme für eine Psychotherapie ablehnt. Ein Widerspruchsrecht haben Sie auch dann, wenn die Krankenversicherung etwa

• das Krankengeld nicht länger zahlt,
• eine Reha oder Kur ablehnt,
• die Kosten für eine Operation nicht übernehmen will oder
• für eine Haushalts- oder Pflegehilfe nicht zahlt.

Generell gilt: „Immer, wenn die Krankenkasse per Post einen Bescheid schickt, mit dessen Inhalt man nicht einverstanden ist, kann man Widerspruch einlegen“, so Steiner. Dies sei mit keinerlei Nachteilen für die versicherte Person verbunden.

Widerspruch gegen einen Bescheid der Krankenkasse einlegen, das geht nur per Brief. Per E-Mail oder Telefon ist dies nicht möglich. „Der Brief kann formlos ausfallen, und im Prinzip muss man auch keine Begründung angeben“, sagt Steiner. Die Erfolgsaussichten seien jedoch erheblich größer, je besser der Widerspruch begründet ist. Legen Sie also möglichst detailliert dar, aus welchen Gründen die beantragte Leistung für Sie unverzichtbar ist, und welche relevanten Punkte die Krankenversicherung bei Ihrer Entscheidung offenbar außer Acht gelassen hat.

• Tipp: „Versicherten sollten ihre Ärztin oder ihren Arzt um Unterstützung bitten, wenn sie Widerspruch einlegen“, sagt Steiner. Sie oder er kann in einer Stellungnahme die medizinischen Gründe auflisten, die für die beantragte Leistung sprechen. Diese Stellungnahme legen Sie Ihrem Widerspruchsschreiben ebenso wie medizinische Unterlagen, etwa Röntgenbilder, bei.

Nicht selten verweist die Krankenversicherung in ihrem Ablehnungsbescheid auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes. Dieses sollten Sie bei Ihrer Kasse anfordern. Im Sozialgesetzbuch ist ein Anspruch auf Akteneinsicht beim Medizinischen Dienst verankert.

Dieses Gutachten können Sie durch Fachleute prüfen lassen. Beratung beim Einlegen von Widerspruch bieten laut Steiner etwa

• die Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland: Die Beratung ist kostenfrei.
• der Sozialverband VdK Deutschland: Hier muss man Mitglied sein, um sich beraten lassen zu können, sowie
• der Sozialverband Deutschland (SoVD): Auch hier ist eine Mitgliedschaft Voraussetzung, um Tipps zu bekommen.

„Die Krankenversicherung ist verpflichtet, Ihren Fall erneut zu prüfen, wenn Sie gegen einen Bescheid der Kasse Widerspruch einlegen“, sagt Steiner. Bleibt sie bei ihrem Nein, befasst sich der Widerspruchsausschuss der Kasse mit dem Fall. Dieses Gremium ist unabhängig und mit Ehrenamtlerinnen und Ehrenamtlern besetzt.

Mitunter kommt es vor, dass die Krankenversicherung auf einen eingereichten Widerspruch nicht reagiert. In dem Fall können Sie sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde beschweren. Bei überregionalen Krankenkassen ist das Bundesamt für Soziale Sicherung zuständig, bei regionalen Kassen in der Regel das Gesundheitsministerium des jeweiligen Bundeslandes.

Denkbar ist auch, dass Sie eine Klage wegen Untätigkeit beim Sozialgericht erheben. Dann wird der Krankenversicherung per Urteil auferlegt, zu einer Entscheidung zu kommen. Voraussetzung für eine Klage: Das Prüfverfahren der Krankenversicherung nach Einlegen des Widerspruchs dauert länger als drei Monate. Ziehen Sie hierbei eine Fachanwältin oder einen Fachanwalt für Sozialrecht zu Rate.

• Wichtig zu wissen: Lehnt auch der Widerspruchsausschuss Ihr Anliegen ab, erhalten Sie einen Widerspruchsbescheid. Hiergegen können Sie innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht erheben. Gerichtsgebühren fallen nicht an. Empfehlenswert ist, sich von einem Fachanwalt oder einer Fachanwältin für Sozialrecht vertreten zu lassen. Verlieren Sie den Prozess, müssen Sie die Anwaltskosten übernehmen.

Wenn Sie bei Ihrer Krankenversicherung einen Antrag stellen oder eine bestimmte Behandlung wünschen, sollten Sie Ihr Anliegen gut begründen. Fügen Sie von vornherein eine ärztliche Stellungnahme Ihrem Antrag bei, aus der hervorgeht, dass etwa eine Reha oder eine Behandlung medizinisch angezeigt ist.